Генеральному директору 
ОАО «Городские электрические сети» 
Литвинову Р.А.

Заявка №         .
на технологическое присоединение электроустановок физических лиц мощностью до 
15 кВт включительно (с учетом ранее присоединенной в данной точке мощности)

От 	
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт: серия________№____________________выдан	
	(когда и кем)
	
Место жительства	
	(по прописке)
Заполняется физическим лицом, подавшим заявку на технологическое присоединение для нужд не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности	

Прошу Вас рассмотреть вопрос о технологическом присоединении	
	
(наименование объекта, характеристика)
В связи	
	(указать причину: новое строительство, увеличение мощности, изменение внешней схемы электроснабжения)
Объект расположен по адресу:	
	
Заявленная мощность составляет	
	(указать максимальную мощность энергопринимающих устройств)
Вид договора	
	(указать вид договора: энергоснабжения, купли-продажи)
Наименование организации, с которой намеревается заключение договора, обеспечивающей продажу электрической энергии (мощности) на розничном рынке
	
(указать наименование гарантирующего поставщика (энергосбытовая организация))
Предполагаемые сроки проектирования и ввода объекта и заявленной мощности
	
(если мощность вводится поочередно, указать срок и величину мощности для каждой очереди)
Приложения
1.	план расположения энергопринимающих устройств, которые необходимо присоединить к электрическим сетям сетевой организации;
2.	перечень и мощность энергопринимающих устройств, которые могут быть присоединены к устройствам противоаварийной автоматики;
3.	копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства (нежилое помещение в таком объекте капитального строительства) и (или) земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты заявителя;
4.	доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя, подающего и получающего документы, в случае если заявка подается в сетевую организацию представителем заявителя;

Заказчик	
	(подпись)
	
	(фамилия, имя, отчество)
Телефон:	
Дата «____» _____________ 20____г.
	Заказ принял	
	(подпись)
	
	(фамилия, имя, отчество)
Дата «____» _____________ 20____г.

м.п.